Formulir Pembuatan Surat Rekomendasi
Pembelian BBM Online
Masukkan NIK (khusus yang ber NIK Kulon Progo)
1) Tanggal Input
2) Nama Lengkap
3) Alamat
4) Pekerjaan
5) No HP
6) Jenis BBM
Pilih
Minyak Tanah
Bensin (Gasoline) RON 88
Minyak Solar
7) Jumlah BBM (liter / hari)
8) BBM tersebut akan kami pergunakan untuk :
a) Pilih Jenis Usaha
Pilih
Usaha Mikro
Usaha Pertanian
Usaha Perikanan
Pelayanan Umum
b) Pilih Nama/Jenis Alat
Pilih
Mesin Perkakas (usaha mikro)
Traktor (pertanian)
Genzet (pertanian)
Huller (pertanian)
Mesin Tempel Perahu (perikanan)
Kincir (perikanan)
Sosial (pelayanan umum)
Kesehatan (pelayanan umum)
c) Jika Jenis Alat tidak ada di pilihan, silahkan tuliskan di sini !
9) Fungsi Alat
10) Nomor SPBU
11) Alamat SPBU
12) Diketahui Desa
Pilih
Sudah
Belum
Data yang dimasukkan harus bisa dipertanggungjawabkan.
Silahkan periksa kembali data di atas, pastikan sudah diisi dengan baik dan benar !
KIRIM PENGAJUAN